《梧州市“互联网+”医疗服务医保支付实施细则》政策解读

按照《国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》（国办发〔2018〕26号）、《国家医疗保障局关于积极推进“互联网+”医疗服务医保支付工作的指导意见》（医保发〔2020〕45号）、《自治区医保局关于推进“互联网+”医疗服务 医保支付工作的通知》（桂医保发〔2021〕5号）等文件要求，我局起草了《梧州市“互联网+”医疗服务医保支付实施细则》，现将主要内容解读如下：

一、该实施细则的出台背景

习近平总书记指出，要高度重视新一代信息技术在医药卫生领域的应用，重塑医药卫生管理和服务模式，优化资源配置，提升服务效率。做好“互联网+”医疗服务医保支付工作是落实以人民为中心理念的突出体现，是深化医药卫生体制改革、深化医疗保障制度改革的重要动力。梧州市为加强和规范本市“互联网+”医疗服务医保支付工作，根据《国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》（国办发〔2018〕26号）、《国家医疗保障局关于积极推进“互联网+”医疗服务医保支付工作的指导意见》（医保发〔2020〕45号）、《自治区医保局关于推进“互联网+”医疗服务 医保支付工作的通知》（桂医保发〔2021〕5号）等文件要求，制定本实施细则。

二、实施细则的主要内容

本实施细则共7章34条，涵盖总则、机构申请签约、医保支付政策、医保结算、协议管理、管理和监督及附则，明确了从机构申请签约到退出的全流程管理规范。

（一）总则

主要确立《细则》的法律依据、对象范围。明确医保行政部门及经办机构职责划分，强化分级管理与协同监管。

（二）机构申请签约条件

明确了申请“互联网+”医疗服务补充协议的医疗机构应当具备的基本条件和申请“互联网+”医疗服务补充协议的医疗机构需要提供的材料。

（三）医保支付政策

明确了定点医疗机构提供“互联网+”医疗服务，按照本市“互联网+”医疗服务价格和医保支付有关政策执行。发生的药品费用比照线下医保规定的支付标准和政策支付。其中参保人员在本市“互联网+”医疗服务定点医疗机构复诊并开具处方发生的诊察费和药品费，符合医保支付范围的，按照本市医保有关规定支付。其中个人负担的费用，可按规定由职工医保个人账户支付。提供药品配送服务的费用不纳入医保支付范围。明确了“互联网+”医疗服务的内容和诊疗科目范围。

（四）医保结算

明确了医保结算对象，定点医疗机构提供符合规定的“互联网+”医疗服务诊察费以及在提供“互联网+”医疗服务的机构或其指定的第三方机构发生的药品费，按规定应由医保基金支付的部分，由医保经办机构直接与实体定点医疗机构结算。“互联网+”医疗复诊处方流转至本市定点零售药店发生的药品费用，按规定应由医保基金支付的部分，由医保经办机构与定点零售药店结算。

（五）协议管理

明确开展“互联网+”医疗服务的定点医疗机构应当遵守本市定点医疗机构医保协议及“互联网+”医疗服务补充协议。医保经办机构根据协议要求，做好定点医疗机构的管理、服务等工作。明确了对医疗机构的绩效考核制度，由医保经办机构或其委托的第三方机构应当定期对提供“互联网+”医疗服务的医疗机构及其依托的实体医疗机构开展绩效考核。明确了定点机构的退出机制，实体定点医疗机构被中止或解除协议的，提供“互联网+”医疗服务的补充协议同时中止或解除；提供“互联网+”医疗服务的医疗机构被中止或解除协议的，医保经办机构应当依据实体医疗机构定点协议的约定，决定是否中止或解除相应定点协议。医保医师被中止或取消医保服务的，线上线下医疗服务医保支付也同时中止或取消。

（六）管理和监督

明确了定点医疗机构的主体责任和要求。以及医保行政部门和经办单位对互联网+协议管理、支付政策、结算管理和机构监督的具体分工和职责要求。

（七）附则

明确文件执行时间、负责解释部门。